毕大爷今年65岁，患糖尿病8年，近两年出现双下肢间断性浮肿，血肌酐升高1年余。入院检查：血压170/100mmHg，双下肢指凹性水肿，血肌酐590.04umol/L、尿素氮11.92mmol/L、甘油三酯5.09mmol/L、空腹血糖11.5mmol/L，尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量5.54克，血色素79克/升。临床诊断为：“糖尿病肾病、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血”。

该患者近半年改用胰岛素控制血糖，入院前血糖情况控制不理想。入院后每日三餐前注射短效胰岛素12单位/次，并每天测4次血糖(6.9～9.7mmol/L之间)。同时给予抗高血压药物和低蛋白饮食+开同等治疗。一周后患者各项化验结果趋于正常，浮肿消失，自觉症状明显好转。

病例点评：

糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，近年我国糖尿病肾病的发病率显着上升，必须重视其防治。良好的血糖控制可降低糖尿病肾病的微量白蛋白尿，甚至可逆转早期病理改变。选择降糖药物应考虑不加重肾损害、无低血糖等不良反应的药物。肾功能受损的糖尿病患者应从小剂量开始使用胰岛素，选用短效胰岛素或胰岛素类药物为宜。糖尿病肾病患者除糖代谢异常外，往往合并脂代谢异常、代谢性酸中毒等多种代谢紊乱。已有研究证实，低蛋白饮食+开同对糖尿病肾病患者的多项代谢紊乱都具有显着的改善作用。

开同主要通过增加胰岛素敏感性改善糖代谢，作用机制主要为:①尿毒症毒素的蓄积是导致糖尿病肾病胰岛素抵抗的重要诱因，开同通过与尿素氮结合减少含氮废物堆积，减轻胰岛素抵抗。②低蛋白饮食+开同可增加患者血碳酸氢盐水平，减轻因代谢性酸中毒而加重的胰岛素抵抗。③开同可促进肌细胞对葡萄糖的摄取，改善胰岛素敏感性。有研究证实：采用开同+低蛋白饮食治疗4个月后胰岛素敏感性显着改善。

开同可从4个方面改善糖尿病肾病患者脂代谢：①降低脂肪酸作为能量来源的需求，从而减少肠道脂肪重吸收;②降低甲状旁腺素(PTH)水平;③改善胰岛素抵抗;④减少蛋白尿，提高血浆载脂蛋白水平。开同+低蛋白饮食全面改善脂代谢指标表现为：降低总胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，降低心血管非传统危险因素水平。

目前，对糖尿病肾病蛋白尿的治疗，通常只注重积极控制血糖、血压和血脂，而低蛋白饮食却常常被忽略，主要原因在于内分泌科医生没有充分认识到低蛋白饮食对控制肾病进展的重要性。

开同联合低蛋白饮食具有减少蛋白尿和避免营养不良的双重功效，可有效保护肾功能，延缓糖尿病肾病进展。为此，美国糖尿病学会、中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识和中国糖尿病防治指南等都推荐开同+低蛋白饮食作为治疗糖尿病肾病的重要措施。

低蛋白饮食是一种限制蛋白质供给量的饮食。一般用于急性肾炎、糖尿病肾病、尿毒症、肝功能衰竭的病人。每日蛋白质供给量约为每公斤体重0.5克，总量根据病情一般限制在20～40克(包括动植物蛋白)，在限量范围内要求尽量选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。